本契約の申請フォーム（保育園専用）
おむつカンパニー（旧：ミラフィールビズ）の導入をご検討いただき、誠にありがとうございます。サービスをご利用いただくにあたり、以下フォームよりお申し込みください。
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■契約者情報の入力
ご契約者様の情報を入力してください。
■法人の名称 *
複数施設運営の場合は、1施設ごと、都度ご送信ください。個人名での契約はできません。
(入力例)社会福祉法人ブリッジウェル
■（契約者）氏名 *
ご契約者様の氏名を入力してください。
(入力例)　岡山二郎
■（契約者）メールアドレス
 *
(入力例)　sample@omutsu.jp
■（契約者）お電話番号 *
※日中、連絡のつく電話番号（ハイフン[ー]なし半角）の記入をお願いいたします。
※携帯番号はお受けできません。
(入力例)　0368223195
■（契約者）郵便番号 *
郵便番号（ハイフン[ー]なし半角）の記入をお願いいたします。
(入力例)　1350044
■（契約者）住所 [都道府県] *
都道府県を選択してください。
■（契約者）住所 [市区町村以降] *
市区町村以降のご住所を記入してください。
(入力例)　江東区森下１丁目７−６ ＦＩＲＳＴ ＷＯＯＤ ３０１
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